Quand la caisse maladie refuse de payer
Problèmes avec la caisse maladie? Voici comment obtenir de l’aide en cas de litige
Aide en cas de problèmes avec la caisse maladie: vos droits et recours possibles
Imaginez: vous avez besoin d’urgence d’un traitement médical, mais votre caisse maladie refuse de le prendre en charge. Quels sont vos recours dans ce cas-là?
Dans cet article, nous vous expliquons quelle attitude adopter dans une telle situation et où trouver de l’aide. Lisez la suite pour savoir comment faire valoir vos droits.
Quand la caisse maladie ne paie pas
Anna Müller*, une enseignante de 45 ans d’une commune rurale de l’agglomération de Saint-Gall, s’est préparée à l’idée de recevoir un traitement urgent chez son spécialiste. Mais mauvaise surprise: sa caisse maladie refuse de prendre en charge le traitement qui aurait pu lui rendre une grande partie de sa qualité de vie. Elle se sent impuissante et désemparée. Cette situation n’est malheureusement pas rare. En Suisse, de nombreux assurés sont confrontés à des problèmes similaires et ne savent pas à qui s’adresser.
Dans les moments difficiles, il est rassurant de savoir qu’il existe un soutien. Ne vous laissez pas décourager et faites-vous aider si votre caisse maladie ne paie pas.
Conséquences psychologiques
Un conflit avec la caisse maladie peut représenter un énorme fardeau pour les personnes concernées. Elles se sentent souvent abandonnées et dépassées. Chaque jour, elles vont relever le courrier la boule au ventre, et les questions compatissantes de leur entourage ajoutent au fardeau.
L’incertitude quant à la charge financière et l’absence de perspective de soulagement des symptômes peuvent entraîner des troubles du sommeil et d’autres problèmes de santé. Dans de telles situations, il est important de pouvoir se faire aider.
L’assurance protection juridique santé comme bouée de sauvetage
Certains assurés ont inclus une assurance protection juridique santé dans leurs assurances complémentaires. Celle-ci peut être d’une aide précieuse en cas de litige. Vérifiez si votre assurance complémentaire offre cette couverture. Si ce n’est pas le cas, il peut être utile de demander une offre pour une telle assurance.
La bonne démarche en cas de litige
Contact avec la caisse maladie: adressez-vous par écrit à votre caisse maladie et exposez votre problème en détail. Insistez pour que les échanges se fassent par écrit et présentez à nouveau vos arguments. Exigez une réponse écrite de la part de votre caisse maladie.
Organisations régionales de patients: des organisations comme l’Organisation suisse des patients (OSP) offrent des conseils et un soutien indépendants. La première consultation est généralement gratuite et peut vous aider à avancer lorsque la situation est bloquée.
Médiateur de l’assurance maladie: si vous ne parvenez pas à un accord avec votre caisse maladie, adressez-vous au médiateur qui fait office de médiation de l'assurance-maladie entre vous et votre caisse maladie. Ses conseils sont neutres et gratuits.
Assurance protection juridique: si vous en avez une, contactez votre assurance protection juridique et vérifiez si elle prend en charge les frais d’avocat en cas de litige.
Recours: faites appel de la décision de la caisse maladie. Préparez tous les documents et preuves nécessaires.
Une bonne préparation et la connaissance de vos droits sont la clé pour réussir en cas de litige avec la caisse maladie.
Introduire un recours
Vous souhaitez introduire un recours contre la décision de votre caisse maladie, seul ou avec l’aide de votre assurance protection juridique? Pour que cette démarche ne soit pas vouée à l’échec, respectez les points suivants:
Documentez soigneusement votre dossier: cela inclut la conservation de tous les documents relatifs à l’affaire: les lettres, les e-mails, les rapports médicaux, les devis, les factures, les crédits, etc. Veillez à prendre des notes lors des échanges téléphoniques ou personnels qui concernent l’affaire. Notez à qui vous avez parlé, ce qui a été discuté, ainsi que la date et l’heure de la conversation, et conservez également ces notes.
Communiquez de manière claire et sans équivoque: il est important de présenter les faits de manière aussi objective que possible. Si vous ne vous sentez pas capable de communiquer de manière objective avec la personne responsable, faites appel à un membre de votre famille, un ami ou un avocat. C’est la seule façon de présenter clairement votre problème.
Cherchez un soutien juridique: si vous disposez d’une couverture protection juridique santé dans votre complémentaire santé, contactez votre assurance et demandez à ce qu’un avocat vous soit assigné. Cela vaut également si vous avez une assurance protection juridique externe. Vérifiez dans ce cas au préalable si votre affaire est couverte, afin de ne pas vous retrouver à devoir payer les frais d’avocat. Adressez-vous à votre expert(e) en assurance et renseignez-vous sur la couverture dont vous disposez.
Parfois, il n’est pas possible de se passer d’un avocat: malheureusement, dans les cas complexes, il est presque impossible de s’y retrouver seul(e) dans la jungle des aspects juridiques et des exigences des caisses maladie. Si vous en avez la possibilité, faites appel à un juriste spécialisé en droit des assurances maladie.
Enfin et surtout – persévérez: régler un litige avec la caisse maladie peut prendre beaucoup de temps. L’attente semble interminable et, en tant qu’assuré(e), il faut faire preuve de patience et de ténacité. Ne vous laissez pas décourager, persévérez et demandez des nouvelles si vous n’obtenez pas de réponse, et insistez pour trouver une solution commune.
Notre conseil:
Vérifiez dès aujourd’hui si vous disposez d’une assurance protection juridique santé. Si ce n’est pas le cas, demandez une offre et protégez-vous contre de futurs litiges.
Quelle assurance pour quelle couverture?
Alors que les prestations de l’assurance de base sont imposées par la loi et identiques pour toutes les caisses maladie de Suisse, celles-ci sont libres de choisir les prestations qu’elles souhaitent proposer dans les assurances complémentaires facultatives. Voici un aperçu des dépenses qui sont systématiquement couvertes (par l’assurance de base) et de celles qui peuvent l’être (par des assurances complémentaires).
Assurance de base
Les prestations suivantes sont imposées par la loi, non exhaustives et soumises à la participation aux coûts légale (franchise, quote-part et contribution aux frais hospitaliers):
Séjours hospitaliers en division commune (chambre à plusieurs lits)
Couverture à l’étranger
Aide et soins à domicile
Lunettes/lentilles de contact
Vaccinations
Maternité
Transport et sauvetage en Suisse
Médicaments
Traitements ambulatoires (médecine conventionnelle et complémentaire)
Prévention
Moyens et objets auxiliaires
Cures thermales et autres
Assurances complémentaires
Elles offrent une couverture étendue, par exemple pour:
Séjours hospitaliers en division semi-privée ou privée
Lunettes et lentilles de contact
Protection juridique santé et à l’étranger
Soins dentaires et orthodontie
Médecine complémentaire
Promotion de la santé et plus
Un dernier conseil
Les expert(e)s en assurance de PRO VITA AG sont là pour vous conseiller. Si vous avez des questions, n’hésitez pas à contacter votre interlocuteur ou interlocutrice. Prenez rendez-vous pour un entretien.
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*Nom modifié
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