Quando la cassa malati rifiuta di pagare

Problemi con la cassa malati? Ecco come ricevere aiuto in caso di controversia

Aiuto in caso di problemi con la cassa malati: i vostri diritti e le possibilità a vostra disposizione

Immaginate questa situazione: avete bisogno urgentemente di un trattamento medico, ma la vostra cassa malati si rifiuta di coprire i costi. Cosa potete fare in questo caso?

In questo articolo vi spieghiamo come comportarvi in una situazione del genere illustrandovi le possibilità a vostra disposizione. Continuate a leggere per sapere come far valere i vostri diritti.

Quando la cassa malati non paga

Anna Lucchi*, insegnante di 45 anni residente in un comune nella zona di Lugano, si era preparata per sottoporsi a un trattamento urgente presso il suo specialista. Poi lo shock: la cassa malati ha rifiutato di pagare il trattamento, che avrebbe potuto migliorare considerevolmente la qualità di vita di Anna. La donna si è sentita impotente ed era disperata. Purtroppo non è un caso isolato. Molti assicurati in Svizzera affrontano problemi simili e non sanno a chi rivolgersi.

Nei momenti difficili, è rassicurante sapere di poter essere aiutati. Non scoraggiatevi e chiedete aiuto se la vostra cassa malati non paga.

Conseguenze psicologiche

Una controversia con la cassa malati può essere fonte di grande preoccupazione per le persone coinvolte, che spesso si sentono abbandonate e sopraffatte. Ogni giorno si controlla con ansia la posta per vedere se è arrivata la lettera tanto attesa e le domande dal tono compassionevole di parenti e amici non fanno che peggiorare la situazione.

I dubbi riguardo alle spese da sostenere e la consapevolezza che i sintomi dureranno ancora a lungo possono causare disturbi del sonno e altri problemi di salute. In tali situazioni è importante chiedere aiuto.

Un’ancora di salvezza: l’assicurazione di protezione giuridica per la salute

Alcune persone scelgono di includere nelle loro assicurazioni complementari un’assicurazione di protezione giuridica per la salute, che può essere di grande aiuto in caso di controversia. Verificate se la vostra assicurazione complementare offre questa protezione. In caso contrario, potrebbe essere utile richiedere un’apposita offerta.

Tappe da seguire in caso di controversia

Contatto con la cassa malati: contattate per iscritto la vostra cassa malati e spiegate nel dettaglio il vostro problema. Assicuratevi che lo scambio di informazioni avvenga in forma scritta ed esponete nuovamente le vostre ragioni. Chiedete alla vostra cassa malati di rispondervi per iscritto.
Organizzazioni regionali dei pazienti: enti come l’Organizzazione Svizzera dei Pazienti (OSP) offrono consulenza e supporto indipendenti. La prima consulenza è generalmente gratuita e può essere utile per capire come sbloccare la situazione.
Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie: se non riuscite a raggiungere un accordo con la vostra cassa malati, rivolgetevi all’Ufficio di mediazione, che funge da intermediario tra voi e la vostra cassa malati e vi fornirà una consulenza neutrale e gratuita.
Assicurazione di protezione giuridica: se ne avete una, contattate la vostra assicurazione di protezione giuridica e verificate se copre le spese legali in caso di controversia.
Opposizione: opponetevi alla decisione della cassa malati. Preparate tutti i documenti e le prove necessari.

Una buona preparazione e la conoscenza dei propri diritti sono fondamentali per risolvere una controversia con la cassa malati.

Presentare un reclamo

Volete presentare un reclamo contro la decisione della vostra cassa malati, in autonomia o con l’aiuto della vostra assicurazione di protezione giuridica? Per evitare passi falsi, attenetevi alle seguenti istruzioni:

Documentate accuratamente il vostro caso: conservate tutti i documenti relativi al caso, come lettere, e-mail, rapporti medici, preventivi, fatture, crediti ecc. Assicuratevi di prendere appunti durante le chiamate o i contatti personali relativi al caso. Annotate con chi e di cosa avete parlato nonché la data e l’ora della conversazione, e conservate anche questi appunti.
Comunicate in modo chiaro e inequivocabile: è importante presentare i fatti nel modo più obiettivo possibile. Se pensate di non essere in grado di comunicare in modo obiettivo con la persona responsabile, coinvolgete un membro della famiglia, un amico o un avvocato. Solo così potrete presentare chiaramente il vostro problema.
Chiedete assistenza legale: se avete un’assicurazione di protezione giuridica per la salute nella vostra assicurazione complementare, contattatela e chiedete che vi venga assegnato un avvocato. Avete questa possibilità anche se disponete di un’assicurazione di protezione giuridica esterna. Verificate preventivamente se il vostro caso è coperto, in modo da non dover pagare le spese legali. Rivolgetevi al vostro esperto in assicurazioni e informatevi sulla copertura di cui disponete.
A volte è impossibile fare a meno di un avvocato: purtroppo, nei casi complessi, è quasi impossibile orientarsi da soli nella giungla delle leggi e delle disposizioni delle casse malati. Se ne avete la possibilità, coinvolgete un esperto specializzato in diritto delle assicurazioni malattie.
Infine, non mollate: una controversia con la cassa malati può durare a lungo. L’attesa sembra interminabile e in qualità di assicurati dovete avere pazienza e tenacia. Non scoraggiatevi e non mollate, chiedete aggiornamenti se non ricevete risposte e insistete per trovare una soluzione comune.

Il nostro consiglio:

Verificate subito se disponete di un’assicurazione di protezione giuridica per la salute. Se non l’avete ancora stipulata, richiedete un’offerta e tutelatevi da future controversie legali.

Contattate subito PRO VITA

Quali coperture offrono le varie assicurazioni?

Mentre le prestazioni dell’assicurazione di base sono prescritte dalla legge e identiche per tutte le casse malati svizzere, quelle delle assicurazioni complementari facoltative variano in base alla cassa malati scelta. Ecco una panoramica generale delle spese coperte (assicurazione di base) o potenzialmente assicurate (assicurazioni complementari).

Assicurazione di base

Le seguenti prestazioni sono prescritte dalla legge, non esaustive e soggette alla partecipazione ai costi legale (franchigia, aliquota percentuale e contributo ai costi ospedalieri):

Degenze ospedaliere in reparto pubblico (camera multipla)
Protezione all’estero
Spitex
Occhiali/lenti a contatto
Vaccinazioni
Maternità
Trasporto e salvataggio in Svizzera
Medicinali
Trattamenti ambulatoriali (medicina convenzionale e complementare)
Prevenzione
Mezzi e apparecchi
Cure termali e altro

Assicurazioni complementari

Offrono una protezione estesa, ad esempio per:

degenze ospedaliere in reparto semi-privato o privato
occhiali e lenti a contatto
protezione giuridica per la salute e all’estero
trattamenti dentistici e correzioni ortodontiche
medicina complementare
promozione della salute e altro

Un ultimo consiglio

Le situazioni devono essere esaminate caso per caso. Questo articolo non sostituisce la consulenza legale di un avvocato.

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*Nome modificato

Link utili sull’argomento

Legge federale sull’assicurazione malattie LAMal

Legge federale sul contratto d’assicurazione | Legge sul contratto d’assicurazione LCA

Organizzazione svizzera dei pazienti e delle assicurazioni (OSP)

Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie

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